一 胸腔积液的病因胸腔积液的病因很多,有时候经检查仍然诊断不明。诊断不明的胸腔积液和特发性胸腔积液的含义不同,后者经系统的检查仍然原因不明,而诊断不明的胸腔积液不一定经过广泛系统的检查。胸腔积液的病因分类一)漏出性胸腔积液1 充血性心力衰竭。 2 缩窄性心包炎。 3 上腔静脉压迫综合征。4 肺癌伴淋巴管阻塞。5 肺栓塞。6肝硬化。7肾脏疾病。8低蛋白血症。9粘液性水肿。10 腹膜透析。11 Meigs综合征。12 尿性胸腔积液。 二)渗出性胸腔积液 1 感染性疾病:结核性感染、细菌性感染、真菌性感染、寄生虫感染、病毒性感染。 2 肿瘤性疾病:胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤(肺癌、乳腺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病等) 3 结缔组织疾病:SLE、RF、干燥综合症、Wegener肉芽肿、结节病等 4 心血管疾病:肺梗塞、心肌梗死后综合症、 5 消化系疾病:食道穿孔、胰腺炎、肝脓肿、隔下脓肿 6 泌尿系疾病:尿毒症、Meigs综合症、尿性胸腔积液 7 药物性疾病:心得安、丝裂霉素、药物性狼疮等 8 其它:医源性胸腔积液、石棉性胸腔积液、肺陷闭综合症、黄甲综合症 三 )血性胸腔积液 1 肿瘤性疾病。2 结核性胸膜炎。3 肺梗塞。4 胸部创伤性出血 。5 自发性血气胸 四) 乳糜性胸腔积液 1 胸导管损伤。2 丝虫病。3假性乳糜胸。4肺淋巴管肌瘤病 二 诊断不明的胸腔积液的分析 诊断不明的胸腔积液约占胸腔积液病例中的15-20%。在仔细分析临床特征和胸液分析后,根据进一步诊断的需要选择进一步的检查方法。 初步的胸液分析包括胸液外观,是渗出液或漏出液? 鉴别渗出液或漏出液通常需要检查胸液蛋白和LDH。 如果是渗出液还需检查细胞分类,细胞病理,Gram染色,细菌培养,抗酸染色和结核菌培养。 根据初步的胸液分析和临床印象选择进一步检查。1 怀疑结核性胸膜炎,可做ADA测定。2 怀疑肺炎相关胸膜炎或脓胸,需检测PH和糖水平。淀粉酶检测有助胰腺炎和食道穿孔诊断,糖量降低有助细菌感染、RF、恶性肿瘤诊断。3怀疑肺癌的病人,痰细胞病理、纤支镜检查、胸膜活检较常用。4 怀疑结缔组织疾病,可做抗核抗体谱等检查。5 肺栓塞也应做为诊断不明的胸腔积液的一个必须考虑的鉴别诊断,可做螺旋CT肺动脉造影(CTPA)。 通过病史,体检,胸部影像学,胸液分析,生化,病理,细菌学等检查,大约70%的胸腔积液可获得诊断,其余30%基本上可通过针刺胸膜活检,血管造影,纤支镜,胸腔镜,开胸胸膜活检等检查来获得诊断。 三诊断不明的胸腔积液的可能原因 诊断不明的胸腔积液的原因也很多,主要考虑以下几种 一)结核病是一个常见的病因。有人建议对诊断不明的胸腔渗出性积液若PPD阳性可抗结核治疗,但PPD阳性不能确定有活动性结核,有研究提示PPD阳性的特发性胸腔积液最后证实为结核是罕见的,我国一般人群PPD阳性比例较高,不能作为抗结核治疗的指证,但对幼儿来说PPD强阳性有较大意义。国外有人提出对诊断不明的胸腔渗出性积液,若以淋巴细胞为主,ADA增高超过45U/L,PPD阳性,考虑结核可能性较大。 二)恶性胸腔积液也是常见原因,它与良性胸腔积液区分非常重要。最常见的是胸膜转移癌(肺癌、乳腺癌等)。大多数恶性胸腔积液的量比较多,细胞分类以淋巴为主。淋巴瘤占10%,其中非何杰金氏胸水出现早,与淋巴瘤直接浸润有关,何杰金氏胸水出现晚,与淋巴管阻塞有关。胸膜间皮瘤是胸膜本身肿瘤。 三)肺栓塞是比较容易忽视的诊断,应作为诊断不明的胸腔积液的一个必须考虑的鉴别诊断。呼吸困难是最常见的症状,胸液是渗漏均可,胸片显示肺容积缩小及少量胸液。 四)比较困难的诊断是病毒感染引起的胸腔积液,其在特发性胸腔积液重占很大比例。但它可自行吸收。 五)其它的原因还有结缔组织病、肺炎支原体感染等。 对可能原因是结核病和癌性的胸腔积液(也是最常见的原因),可能需要更多的有创检查以获得诊断。因为我国结核病人较多,未经太多诊断措施的胸腔积液是结核的可能性较大,但检查越系统和全面,结核病的可能性与越小,而特发性胸腔积液可能性越大。 有计划的随访观察对处理诊断不明的胸腔积液也很重要。 四 胸膜活检对诊断不明的胸腔积液的诊断价值 胸膜活检属于有创检查,对结核病、恶性肿瘤具有最大的诊断价值。因为结核病和恶性肿瘤是诊断不明的胸腔积液的常见原因,故胸膜活检对诊断不明的胸腔积液的有很大诊断价值。 胸膜活检的方法有以下几种: 1针刺胸膜活检。主要有Abrams和Cope胸膜活检针法, 与胸液细胞学相比,诊断率增加,但采取组织标本少,阳性率仍较低。 2TSK胸膜活检。为提高胸膜活检的阳性率,我们应用TSK活检针对诊断不明的胸腔积液患者进行胸膜活检,结果证明采取组织标本大,较针刺胸膜活检阳性率明显提高,且创伤小,费用和创伤低于胸腔镜检查,病人受益很大。 3胸腔镜胸膜活检。当创伤较小的胸膜活检术不能明确诊断时,可考虑胸腔镜检查,诊断阳性率更高,但创伤性也较大,费用较高。 4开胸胸膜活检。若上述检查仍不能查明原因,最后可考虑开胸胸膜活检。但大部分不需要开胸胸膜活检即可明确诊断,其创伤和费用更高。 对以上几种胸膜活检方法进行比较,从效益、创伤性、费用几方面综合考虑,TSK胸膜活检为目前较好的方法。 值得提醒的是,对胸膜本身无特异性病变者,胸膜活检不能获得诊断结果,漏出性胸腔积液一般不需做胸膜活检,术前应选好适应证
河南省胸科医院呼吸内科是河南省临床医学重点专科,是河南医科大学硕士研究生的培养点。河南省著名的呼吸病专家,河南医学会呼吸专业委员会名誉主任委员王国斌教授为学科带头人。呼吸内科现设有三个病区,床位120张,有医护专业技术人员35人,其中高级职称9人,硕士研究生导师2人。呼吸内科二病区由门诊和病房两部分组成。门诊设在1号楼门诊楼207房间;病房设在5号楼六楼。二、专家介绍:王国斌:著名专家,主任医师、教授享受国务院特殊津贴专家,卫生部结核病专家咨询委员会委员,河南省医学会呼吸专业委员会名誉主任委员,河南省防痨协会副会长。在呼吸道疾病、结核病的诊治、预防方面有较高水平和丰富经验。彭义利:副院长,主任医师、教授,周一、四全天出诊 河南省胸科医院副院长,河南省防痨协会常务理事。从事临床内科、儿科、呼吸病、结核病、哮喘病的规范化诊治工作30余年。获得省级科技成果奖和厅级科技成果奖7项,国家级专利1项,编写专著4部。擅长结核病、胸膜炎、呼吸病、哮喘病等疾病的诊治。 刘俊刚:科主任,主任医师,周二、三、五全天出诊 河南省胸科医院呼吸内科二病区主任 河南省医学会呼吸分会常委 河南省医师协会呼吸分会委员 郑州市医师协会呼吸分会副主任委员2003年度河南省非典专家组专家,获河南省防治非典先进科技工作者称号2005年度获河南省新长征突击手称号河南医科大学内科呼吸专业研究生毕业,获得硕士学位。主要从事呼吸系统疾病临床工作。获得省级科技成果奖3项,厅级科技成果奖1项,国家级专利2项,编写专著《肺内科学》,撰写论文20余篇。擅长诊治疾病①肺部疑难疾病鉴别诊断②胸腔积液鉴别诊断和治疗③肺癌诊断治疗④慢性支气管和肺部疾病治疗。乔亚红:副主任医师,周六出诊 从事呼吸内科工作近20年,主治肺癌的化疗、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、气胸、肺间质纤维化、结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎、感染性胸膜炎、哮喘、支气管扩张等疾病,对重症肺炎、呼吸衰竭等危重症的抢救有丰富的临床工作经验,擅长行经皮肺穿刺活检术,胸膜活检术,不开刀,痛苦小,诊断率高,对肺部块影、胸腔积液能快速明确诊断。三、医疗特色:呼吸疑难病诊断治疗:呼吸内科二病区诊治的典型疑难病例《十五年之痛》曾在2008年中央电视台专题报道。该病例经历漫长的15年痛苦,到多家医院就医未能好转,逐年加重,先后诊断为气管炎、哮喘、肺结核、肺癌,最后慕名到河南省胸科医院呼吸二病区求诊,该病区根据临床经验和高精确检查,终于明确了该疑难病的诊断,排除了肺癌并给予了彻底治愈,解除了患者的15年之痛。请点击下列网址观看http://v.cctv.com/html/shenghuo/2008/12/shenghuo_300_20081212_2.shtml对肺部疑难病鉴别诊断有丰富临床经验,尤其是肺穿刺活检术对肺部肿块阴影诊段有很高的确诊率。胸膜腔疾病诊治:胸膜活检对诊断不明的胸腔积液的有很大诊断价值,方法有:1针刺胸膜活检。2TSK胸膜活检。3胸腔镜胸膜活检。4开胸胸膜活检。 科室应用先进的TSK胸膜活检与以上几种胸膜活检方法进行比较,从效益、创伤性、费用几方面综合考虑为目前最好的方法,对胸膜疑难病确诊有极大的价值。肺癌综合诊治和个体化治疗肺部感染性疾病慢性气管、支气管疾病诊治 三、地址电话:地址 河南省胸科医院住院部5号楼6楼病房电话 0371-65579192、65579070门诊电话 0371-65662445网页http://www.hnxkyy.com.cn/hx2
2010年01月04日17:30 新浪河南 http://henan.sina.com.cn/health/2010-01-04/17302312.html一、支气管炎患者如何过好冬天?1、预防为主:
这是一个奇迹。当穿刺针安全顺利的从白血球高达九万,有巨大肺大泡的病危患者——X某身上成功穿刺抽吸出肺肿块组织的那一刻,所有在场人员悬在嗓子眼的心终于放下了,乔亚红副主任医师忘记了紧张疲倦,甚至顾不上擦拭额头上的汗珠,吩咐第一时间将穿刺组织标本送往病理科进行检查,刘俊刚主任专门到病理科,请病理科祁敏现主任迅速进行快速病理涂片检查,为病人的最终确诊抢夺每一分钟,在他们的眼里,这争取的不仅仅是时间,而是生命。刚才的一幕,在呼吸二病区是常见的,“我们是与患者紧密地连在一起的,他们的病情、他们的命运直接影响着我们每个人。”病区主任刘俊刚的一番朴实的话,道出了每一位呼二病区人的心声。提到患者X某的情况,刘主任有些感叹的说:他的情况实属罕见,患者转入呼吸二病区病房后,数天内白细胞却依次由一万升至三万再到六万、八万、九万......大有不可控制之势。此时的X某,做肺穿风险极大,因为病灶区有肺大泡,被视为肺穿禁区,但不做肺穿无法确诊。原来,患者X某患有肺部肿块,并合并有慢阻肺、肺大泡,入住到我院胸部外科,本打算先进行肺穿诊断清楚,然后再行肺部肿块切除手术,但住院后却发现白细胞高达一万以上,并出现高热,胸闷、呼吸困难。胸外科请X科医师会诊后,认为患者肺穿刺有两项禁忌症,一是肺大泡,二是高热、白细胞太高,尤其是肺大泡,不宜行肺穿刺,属于肺穿刺禁区,如果进行肺穿刺,肯定会出现气胸和生命危险。于是,外科请呼吸二病区刘俊刚主任进一步会诊,并希望转呼二病区进一步先控制高热和白细胞,缓解呼吸困难,然后待病情稳定后再考虑是否有肺穿刺术机会,以便彻底弄清肺部肿块的原因。在呼吸内科,对患者正确诊断的要求是非常严格的。虽然做肺穿刺术是诊断肺部肿块患者病情的唯一方式,但患者渐趋恶化的身体与日复加重的病情却根本无法进行。怀着对诊疗技术的至高追求,刘俊刚主任同意患者转到呼二病区进一步诊治。转入呼二病区后,科室团队迅速行动,首先为患者采取抗菌药物治疗感染炎症,并控制体温,缓解呼吸困难。第三天体温有所下降,呼吸困难稍为缓解,但想不到的事情发生了,复查白细胞不降反生,白细胞结果反而升至三万。考虑之前该例患者抗感染治疗以应用革兰氏阴性菌药物为主,治疗无效,并且有白细胞高的特点,遂改用控制白细胞较好的革兰氏阳性菌的药物治疗,但令人吃惊的事情继续发生,复查患者的白细胞又升至六万。大家简直难以相信,白细胞生长如此之快,如此之高。这时候,有医师提出了疑问:是不是化验室错了?于是通知检验科复查,报告说结果正确无误,确实是六万,我们化验人员也不相信,已进行了复检核实。当抗感染无效,白细胞增长如此之快时,刘主任组织科室会诊考虑是否有白血病的可能,遂请肿瘤医院血液科专家会诊并做骨髓穿刺术,结果提示白细胞以成熟为主,考虑为感染性骨髓象,不考虑白血病,建议继续抗感染治疗。接着请汤兵祥主任会诊,体检发现患者颈部出现一个肿块,这在入科还不明显,可见病变组织生长的太快了,这个发现给大家带来了很大希望,管床主治大夫陈飞飞迅速为患者做了颈部肿块穿刺,本来想到是肿瘤样组织,意想不到却抽出了脓液,脓液可是提示有感染,支持感染的诊断,为准确判断脓液性质,同时进行了脓液涂片和培养,检查细菌、真菌、结核菌,并做癌细胞病理检查,结果均无阳性发现。下一步怎么办?化验没错,骨髓穿刺考虑感染像,又抽出了脓液支持感染,大家会诊后决定,再用最高档的抗菌药物并联合抗真菌治疗观察效果。令人丧气的是,最高档的抗菌药物治疗后也不尽如意,复查白细胞结果一步步令人心惊胆战,又疯狂地升到了九万,真是奇异罕见......,患者此时病情也一天天加重,已向家属下达病危通知书。病情如此复杂、曲折.....,令人意想不到的艰难,但绝不能放弃。刘俊刚主任再次组织集体科室会诊,白细胞如此疯狂生长,又不是白血病,王牌抗生素无效,肺部肿瘤会有如此高的白细胞吗?病人是肿瘤?真菌?特殊感染?还是其它?究竟是什么病?一定要搞清楚。患者病情时刻在加重,死神快速逼近,迫切需要采取紧急决定性措施,但怎么办才最好呢?大家讨论后认为,最后的决定性措施就是肺穿刺术了,冒险也要做肺部肿块穿刺术来确定病因,别无他法,虽然有生命危险,也不容再等了.......值得欣慰的是,患者家属看到呼二全体医师如此尽心尽力,深受感动,也愿意承担风险,同意最后的肺穿刺术特殊检查。凭着呼吸二病区多年来无数的肺穿刺丰富经验,刘俊刚主任、乔亚红副主任和科室全体医师对该病人的肺部CT情况进行了仔细读片,讨论了如何穿刺,包括何方位进针,进针深度多少,如何出针.....,才能成功穿刺,并最大避免气胸的发生,从而制定了一个详细而周全的肺部肿块穿刺方案马上施行,并为随时可能发生气胸风险,做好抢救准备工作。这样,开头令人紧张而又期待的一幕就出现了。一切准备完成,患者的肺穿刺术开始进行,这个高难度又冒险,大家又寄予极高期望的肺穿刺术,由具有高超肺穿技术和丰富经验的乔亚红副主任医师操作。此刻,手术台前的每一个人都捏了一把汗,因为在这个病情危重,白血球如此高,又有肺大泡的患者身上抽吸肺组织,犹如悬崖上走钢丝,旁边准备的引流瓶,以备病人肺穿时随时可能发生的气胸,情况严重时甚至会出现生命危险。这时考验的不仅仅是医生的技术,而且还有积累的多年临床经验和顽强的心理素质,以及在场医护人员的默契配合。随着时间的一秒一秒的划过,肺组织终于被安全的缓缓的抽吸出来了,肺穿刺后复查CT,没有气胸发生,我们的医护人员在心中欢呼起来,最后终于赢得了这场无硝烟的战争,突破了该患者肺穿刺的生命禁区。接下来的结果令人欣慰,但也更令人惊叹!病理科祁敏现主任迅速进行快速病理涂片检查,发现了异型细胞,肺癌可能性较大,这一决定性的肺穿刺给大家确实带来了一丝欢欣的曙光,但最终确诊还需要稍后的组织病理结果。但又为什么令人惊叹呢?因为肺穿术第二天,复查白细胞又惊奇地升至了十万,就这样还不算完....。第三天肺穿组织病理结果终于落地为安,患者最终得以明确诊断为肺癌,历尽千难万辛的努力,呼二全体医师的不放弃得到了最欣慰最满意的回报,当天又复查白细胞,竟然疯狂地升到了十三万,简直令人不敢想象!家属最终放弃了在本院治疗,转回当地,但实在是不敢想象,患者出院后白细胞还会继续疯狂到何种地步?如果化疗能否控制住疯狂的白细胞?.......。“生病,尤其是患了疑难危重病,是一个人生命中,包括家属最痛苦、最难熬的过程。”刘俊刚主任带着对职业的感悟说:“此时的患者将自己的健康乃至生命托付给了我们,我们就要将自己与他们紧紧地联系在起来,我们要对病人和对生命负责。不管诊治历程如何艰难辛苦,我们也要做最大的坚持和努力,为患者解决疑难危重问题。”